보험설계사의 보험사기 주요 사례

보험설계사의 보험사기 주요 사례

금융감독원이 보험설계사 등 보험사기 브로커에 대한 기획조사로 혐의자(설계사) 104명, 128억원을 적발했다. 

금융감독원이 이들을 적발한 방법은 <보험사기인지시스템(IFAS, Insurance Fraud Analysis System)>이라는 것인데 보험사에서 입수된 보험계약 및 사고정보를 이용하여 보험사기 혐의 분석을 지원하는 정보시스템으로 사회관계망 분석(SNA) 기법을 활용한다고 한다.

암튼  최근 보험설계사가 보험전문지식을 악용해 보험가입자와 공모하는 사례가 증가하고 있어, 보험가입자는 보험사기 브로커의 거액 장해보험금을 받을 수 있다는 유혹 등에 빠지지 않도록 주의해야 겠다. 당연히 보험사기 행위에 가담할 경우 형사처벌 대상이다. 

다음은 <보험사기 구조 및 주요 사례>이다. 

1. 단기간 다수보험 계약 후, 장기 입원 조장

특정 보험설계사에 의해 모집된 10여명의 보험가입자가 단기간에 걸쳐 다수(6∼17건)의 보험계약을 체결하고, 같은 보험가입자가 모두 “동일한 특정 병명”으로 동일 병원에 장기 입원하는 사례

2. 수술횟수 부풀리기 조장

특정 보험설계사에 의해 모집된 10여명의 보험가입자가 특정 병원에서 집중적으로 “동일한 특정 수술”을 수회 반복적으로 실시한 것으로 의료기록 등을 조작(수술은 단기간 내에 반복적으로 시행하지 않는 것으로 확인), 이른바 수술횟수 부풀리기로 수술보험금을 편취한 사례

3. 경영난에 처한 병원 약점을 이용, 허위 입원·장해 조장

특정 보험설계사가 경영난에 처한 병원의 약점을 이용하여 보험가입자를 병원에 알선해 주고, 보험가입자에게 허위 입원·장해 진단서를 발급받도록 하여 보험금을 편취하는 사례. 

이같은 경우 금감원 IFAS 분석을 통해 ‘원격지 거주자 장해 진단비율’이 상대적으로 높은 병원임을 확인한 후, 같은 병원에서 치료받은 환자의 보험금 청구 관련자료 등을 분석하여 우선 혐의 대상건으로 선정하는 방법으로 적발

4. 2개 이상 병원 동시 입원

특정 지역의 보험설계사들이 ‘경미한 질병’으로 장기 입원하는 방법으로 입원보험금을 편취하는 사례

역시 IFAS 연계분석을 통해 다수(7∼17건)의 보험계약에 가입한 특정 지역의 보험설계사 중, ‘2개 이상 병원에 동시 입원’하고, ‘입원보험금이 일정금액* 이상’인 보험설계사를 우선 혐의 대상으로 선정했다. (가령 입원보험금 수령액 5천만원 이상 등)